09.12.08
11:00-12:00 Минимализация затрат времени при изготовлении временных реставраций.
Лектор - Fridzon Boris
12:00-13:00 Работа в эстетической зоне с использованием абатментов на основе оксида циркония.
Лектор - Fridzon Boris
14:00-16:00 Осложнения при протезировании на имплантатах, как следствие отсутствия планирования. Возможности их решения.
Лектор - Fridzon Boris

Fridzon Boris (Israel)
Фридзон Борис, CDT, MDT,
Зубной техник с 1989 года.
Сертифицированный зубной техник с 1997 года.
Мастер - зубной техник с 2000 г.
Член ассоциации зубных техников Израиля с 1992 г.
Действительный член имплантологических ассоциаций ICOI и DGZI
Пост дипломная специализация по ортопедической реабилитации на имплантатах
Специализируется по технологиям CAD/CAM и работам без использования металла
В 2004 году основал центр пост-дипломного образования " ICD ".
Консультант - техник ведущих имплантологических компаний Израиля

10.12.08
11:00-13:00 Работа с мягкими тканями во время установления формирователя десны - ориентир для будущего протезирования.
Лекторы - Dr. Paritski Anna, Fridzon Boris
14:00-15:00 Швы и шовные материалы Dr. Paritski Anna
15:00-16:00 Методики работы с мягкими тканями в области имплантатов. Проблемы и их решения.
Лектор - Dr. Paritski Anna

Dr. Paritsky Anna (Israel)
Анна Парицки
Выпускница факультета стоматологии Иерусалимского университета, Израиль (1995 год).
С отличием окончила специализацию в области парадонтологии и имплантологии на одноименной кафедре Иерусалимского университета, 2000 - 2004
Дипломированный специалист в области пародонтологии и имплантологии,
Преподаватель программы специализации и усовершенствования на кафедре пародонтологии, Иерусалимский университет, Израиль.
Окончила курс по прогрессивным техникам костной аугментации с использованием костных блоков. Олсберг, Германия ( 2007 )
Заведующая отделением пародонтологии и имплантологии, медицинский центр Тель-а-Шомер, Тель-Авив, Израиль ( 2004 - 2007 ).
Действительный член Израильской ассоциации пародонтологии и остеоинтеграции.
Действительный член Европейской Федерации Пародонтологии (EFP).

Базисный курс протезирования на имплантатах в г. Днепропетровске
28-30 ноября 2008г

(подробная информация в разделе "Учебные программы")

Цель. Оценка эффективности немедленного протезирования на имплантатах у пациентов с хроническим
пародонтитом в анамезе, а также оценка влияния первичной фиксации, коэффициента стабильности
имплантатов (КСИ) на их выживаемость при немедленном и отсроченном протезировании (одноэтапная
имплантация) и погружной методике имплантации. Материалы и методы. Пациентам провели паро-
донтологическое лечение, после чего провели операцию по принципу «всё за один раз»: безнадежные
зубы удаляли, в области оставшихся проводили кюретаж, устанавливали имплантаты и, в некоторых слу-
чаях, немедленно устанавливали временные реставрации с винтовой фиксацией. Фиксацию имплантата и
КС измеряли сразу после имплантации, а также через 6 и 12 мес. Результаты. В исследование включили
19 пациентов, которым установили 74 имплантата. Несостоятельными оказались 12 имплантатов (10 из
них на верхней челюсти) у четырех пациентов. Выживаемость составила 100 % при неполной адентии,
94 % для имплантатов нижней челюсти и 78 % – для верхней. Выживаемость имплантатов после про-
тезирования составила 65 % при установке в лунку сразу после удаления зуба и 94 % при установке
после заживления кости в области лунки. КС имплантатов уменьшался через 6 мес и возрастал через
12 мес. Статистически достоверных различий первичной фиксации и КС имплантатов не выявили между
успешными и несостоятельными имплантатами, немедленно и отсроченно нагруженными имплантатами,
а также при установке в лунку и зажившую кость. Выводы. С учетом ограничений исследования эффек-
тивность немедленного протезирования у пациентов с хроническим пародонтитом варьируется. На
окончательный результат оказывает влияние несколько факторов (Сравнительное когортное исследова-
ние).
Ключевые слова: стоматологические имплантаты, немедленная нагрузка, пародонтит.
Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:423–429.

За более чем 30 лет клинического использования имплантаты доказали свою эффективность.¹ Имплантаты успешно применяются для реабилитации пациентов с полнойадентией,^2,3 частичной адентией,^4–7 в том числе при отсутствии одного зуба.⁸ Имплантацию также можно проводить у пациентов с пародонтитом. В случае, когда сохранение зубов становится невозможным или нецелесообраз-ным для обеспечения адекватного уровняжизни пациента, их можно удалить и заменить протезами на стоматологических имплантатах. Была отмечена зависимость выживаемости имплантатов от выраженности потери прикрепления.⁹ По данным Hardt и соавт.,¹⁰ упациентов с пародонтитом несостоятельность имплантатов развивается чаще. В то же время другие исследователи не обнаружили статистически достоверных различий эффективности имплантации у пациентов с пародонтитом и здоровых.¹¹ Популярность немедленного протезирования на имплантатах в последние годы увеличилась, в литературе описаны одиночные и множественные ортопедические конструкции, установленные сразу после имплантации при частичной и полной адентии.^12–17Выживаемость имплантатов и успех имплантации в упомянутых исследованиях сопоставимы со стандартным протоколом (протезирование через 3–6 мес после имплантации).Немедленное протезирование на имплантатах может иметь значительные преимущества, особенно в эстетически значимой зоне.Границы последней варьируются, но обычно в данную область входят верхние и нижниерезцы, клыки и премоляры. Реставрации этих зубов сложны в изготовлении, а немедленное протезирование после имплантации имеет определенные преимущества. К сожалению,эффективность такого подхода у пациентов с пародонтитом неизвестна. В частности, отсутствуют протоколы и данные о краткосрочной и долгосрочной эффективности. Основная задача данного исследования заключалась в оценке эффективности немедленного протезирования на имплантатах у таких пациентов. Кроме того, была проведена оценка влияния первичной и вторичной стабильности на выживаемость имплантатов и успех имплантации, а также сравнение этих параметров при немедленном и отсроченном протезировании.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование включили пациентов из отделения пародонтологии Центра здраво- охранения Рамбам. Критерии включения в исследование: • Возраст от 18 до 75 лет. • Хронический пародонтит, диагностиро- ванный клинически и рентгенологиче- ски.18 • Отсутствие соматических заболеваний, которые могли бы служить противопо- казанием к хирургическому пародонто- логическому или имплантологическому вмешательству (например, беременность или декомпенсированный сахарный диа- бет). • Необходимость стоматологической реа- билитации (при полной адентии, частич- ной адентии, в том числе при отсутствии одного зуба в эстетически значимой зоне). Всем пациентам провели пародонтоло- гическое лечение: обучение гигиене, сня- тие отложений и сглаживание поверхности корней и при необходимости хирургическое пародонтологическое вмешательство. Для диагностики и планирования лечения изго- тавливали диагностические модели, делали прицельные и обзорные снимки, а также про- водили компьютерную томографию (КТ). Паци- ентам предлагали различные варианты лече- ния и при выборе несъемной конструкции на имплантатах включали в исследование. Перед началом имплантологического и ортопедиче- ского лечения изготавливали хирургические шаблоны и временные конструкции с винто- вой фиксацией. Исследование проводили в соответствии с Хельсинской декларацией. Все пациенты предоставили информированное согласие в письменной форме. Хирургическое вмешательство проводили по принципу «всё за один раз».Безнадежные зубы (значительная потеря прикрепления19) удаляли, в области оставшихся зубов по пока- заниям проводили открытый кюретаж, после чего в соответствии с хирургическим шабло- ном устанавливали имплантаты (МИС; MIS). При частичной адентии для опоры времен- ной конструкции использовали два–четыре имплантата. При полной адентии для этого использовали три-четыре имплантата. Выбор имплантатов для немедленного протезирова- ния основывался на клинических признаках. В качестве опоры для временных конструк- ций использовали имплантаты с наибольшим коэффициентом стабильности (КСИ) и наи- более удачно расположенные для достиже- ния оптимальной эстетики. Изготовленная в лаборатории конструкция припасовывалась к имплантатам: конические абатменты фикси- ровались с усилием 20 Н•см, на них надевали золотые колпачки, к которым прикрепляли конструкцию с помощью акриловой пласт- массы.

После этого проводили окончательную обработку протезов вне полости рта, фикси- ровали и делали окклюзионное пришлифо- вывание. Одиночные временные коронки на имплантатах изготавливали аналогичным спо- собом. Для минимизации микроподвижности имплантатов руководствовались следующими принципами: 1. Пассивная припасовка конструкции к имплантатам. 2. Отсутствие контактов между конструкци- ей и соседними зубами. 3. Отсутствие окклюзионных контактов на временных одиночных коронках и мосто- видных протезах. 4. Сбалансированная окклюзия при изго- товлении съемных протезов. На прочие имплантаты устанавливали формирователи десны или заглушки. В по- следнем случае период заживления соста- вил 6 мес. После операции пациентам назначали полоскание 0,2 % р-ром хлоргексидина, амоксициллин по 500 мг 4 раза в сутки в течение семи дней, анальгетики по необходи- мости. Данные, использованные в исследовании: • Длина и диаметр имплантата. • Вид имплантации: • немедленная; • отсроченная. • Тип нагрузки: • через 6 мес после имплантации (т.е. тра- диционная); • одноэтапная имплантация без немед- ленного протезирования; • одноэтапная имплантация и немедлен- ное протезирование. • Первичная фиксация. • КСИ, измеренный методом резонансно- частотного анализа (Осстел; Osstell). Швы снимали на 7–10 сут, последую- щие осмотры проводили через две, четы- ре, восемь недель и 3 мес. Через 6 мес снимали временные конструкции, оценива- ли успех имплантации, раскрывали погру- женные имплантаты, измеряли КСИ, делали прицельные снимки и направляли пациен- тов для окончательного протезирования. Несостоятельные имплантаты удаляли и при необходимости проводили дополнительное имплантологическое вмешательство. Через 12 мес повторяли измерение КСИ и делали контрольные прицельные снимки. ОБРАБОТКА И АНАЛИЗ ДАННЫХ Данные анализировали с помощью компью- терной программы (Statview 512+; BrainPower). Для оценки изменений каждого параметра в одной группе и между группами при сроке наблюдения 0; 6 и 12 мес использовали кри- терий Стьюдента (t). Для сравнения групп на различных этапах наблюдения использова- ли критерий Стьюдента и вариантный анализ (ANOVA).

Таблица 1. Расположение имплантатов

Таблица 2. Выживаемость имплантатов

РЕЗУЛЬТАТЫ На момент окончания исследования в группах было 19 человек (17 женщин и двое мужчин) в возрасте от 34 до 79 лет, страдаю- щих хроническим пародонтитом средней или тяжелой степени. Длину корней зубов и высо- ту остаточной кости оценивали по прицель- ным снимкам и ортопантомограммам. Соот- ношение между этими двумя параметрами использовали для оценки уровня оставшейся альвеолярной кости, который варьировался от 31 до 76 % и в среднем составил 52 %. В исследование включили три случая пол- ной адентии верхней челюсти, два – полной адентии нижней челюсти, семь – частичной адентии верхней челюсти, пять – частичной адентии нижней челюсти, в пяти случаях отсут- ствовал один зуб (один на нижней и четыре на верхней челюсти) (Табл. 1). Установили 48 (65 %) имплантатов диаметром 3,75 мм, 19 (25,5 %) – 4,2 мм, 7 (9,5 %) – 3,3 мм. В лунку удаленного зуба установили 41 имплантат, 26 из них использовали для немедленного про- тезирования. Остальные имплантаты (n=33) установили в участки адентии. Всего установи- ли 74 имплантата.

Таблица 3. Первичная фиксация и КС имплантата в зависимости от протокола протезирования

Несостоятельными оказались 12 имплан- татов у четырех пациентов, таким образом, выживаемость составила 84 %. На верхней челюсти произошло 10 случаев несостоятель- ности имплантатов, в дистальных отделах – 8. Выживаемость имплантатов верхней челюсти составила 78 % (34 из 44), нижней – 94 % (28 из 30) (Табл. 2). Все случаи несостоятельно- сти выявили при осмотре через 6 мес после имплантации. Все несостоятельные имплан- таты заменили, случаев несостоятельности в период между 6 и 12 мес наблюдения не было. Первичная фиксация и КСИ в группах не- медленного протезирования, одно- и двух- этапной имплантации указаны в Табл. 3. Статистически достоверных различий пер- вичной фиксации между группами не выя- вили (Р=0,2765). В момент имплантации в группе немедленного протезирования КСИ был выше, чем в группе двухэтапной имплантации (64,07±1,9 и 57,95±2,36 соот-

ветственно, Р=0,0625). Через 6 мес дан- ная тенденция сохранилась (62,94±0,97 и 56,05±2,19, Р=0,0461), а через 12 мес была статистически достоверной (67,28±1,12 и 61,11±1,69, Р=0,0005). Через 12 мес стати- стически достоверные различия КСИ также были между группами одно- и двухэтапной имплантации (61,11±1,69 и 71,11±1,93). Ста- тистически достоверного изменения КСИ в сроки 0; 6 и 12 мес не выявили. Во всех группах произошло снижение КСИ до 6 мес и последующее увеличение до 12 мес. Также сравнивали параметры исследова- ния при имплантации в лунку удаленного зуба и в область адентии (Табл. 4). Достоверных различий первичной фиксации между груп- пами не выявили (38,7±1,6 и 38,3±1,2 соответ- ственно, Р=0,8362). Также не было различий КСИ и его изменений при сроке наблюдения 0, 6 и 12 мес. При сравнении имплантатов верхней и нижней челюсти (Табл. 5) выявили достовер-

Таблица 4. Первичная фиксация и КСИ при имплантации в область адентии и в лунку удаленного зуба

Таблица 5. Первичная фиксация и КСИ на верхней и нижней челюсти

ные отличия первичной фиксации (36,44±1,17 и 41,6±1,5 соответственно, Р=0,0085) и КСИ на 12 мес (64,06±1,08 и 70,23±1,46, Р=0,001). Различия между КСИ при установке и через 6 мес не были статистически достоверны (Р=0,0601). Достоверных отличий первичной фикса- ции и КСИ успешных и несостоятельных им- плантатов не выявили.

Выживаемость имплантатов в различных группах указана в Табл. 6. При немедленном протезировании на имплантатах, установлен- ных в лунку удаленного зуба, выживаемость составила 65 %, а при имплантации после заживления лунки – 94 %. При двухэтапной имплантации в лунку удаленного зуба выжи- ваемость составила 86 %, а после заживления лунки – 100 %.

ОБСУЖДЕНИЕ Хронический пародонтит может увели- чивать коэффициент несостоятельности им- плантатов. В ретроспективном исследова- нии Hardt и соавт.10 97 пациентов, которым установили 346 имплантатов в дистальные отделы верхней челюсти, константировали, что выживаемость имплантатов при нали- чии хронического пародонтита в анамнезе составляет 92 %, а у пародонтологически здоровых пациентов – 96,7 %. Evian и соавт.20 в ретроспективном исследовании, вклю- чавшем в себя 149 пациентов обнаружили, что выживаемость имплантатов у пациентов с хроническим пародонтитом в анамнезе составила 79 %, а у здоровых – 92 %. Выжи- ваемость имплантатов при немедленном протезировании варьируется в пределах 80–100 %.21–23 До лечения в группе пациентов уровень прикрепления составлял в среднем 52 % (31–76 %), что указывает на тяжесть пародонтита. Суммарная выживаемость им- плантатов в данном исследовании составила 84 %, что подтверждает отрицательное влия- ние пародонтита на выживаемость имплан- татов. Необходимо отметить, что 10 из 12 утраченных имплантатов были установлены двум пациентам, что характерно для иссле- дований эффективности имплантации, когда значительное число неудач встречается у ограниченной группы пациентов.24–26 Суммарная выживаемость имплантатов нижней челюсти оставила 94 %, что согласу- ется с данными других исследований немед- ленной нагрузки при полной адентии нижней челюсти.17,27,28 В то же время выживаемость имплантатов на верхней челюсти в данном исследовании составила 78 %, что намного ниже, чем в большинстве других исследова- ний (87,5–100 %).29,30 Десять из 12 несостоя- тельных имплантатов были установлены на верхней челюсти. Возможно, это связано с низкой плотностью кости и тонкими кортикальными пластинками,31 что негативно сказывается на первичной фиксации. Микроподвижность имплантатов играет ключевую роль в выживаемости импланта- тов и успехе имплантации.14,32,33 Для изготов- ления конструкции использовали золото- пластмассовые абатменты, которые имеют более короткую металлическую часть, что снижает жесткость конструкции, увеличивает микроподвижность и, как следствие, ухудшает выживаемость имплантатов. При немедленном протезировании на имплантатах, установленных сразу после уда- ления зуба, выживаемость составляет 64 %, а после заживления лунки – 94 %. В других исследованиях различия между упомянутыми показателями были незначительны.34,35 Более того, в данном исследовании эффективность двухэтапной имплантации в лунку удаленного зуба была ниже, чем в область адентии, хотя достоверных различий первичной фиксации и КСИ между группами на протяжении всего периода наблюдения не выявили. Таким обра- зом, имплантация в лунку удаленного зуба независимо от протокола протезирования является фактором риска несостоятельности имплантатов. Выраженность первичной фик- сации в данном исследовании не влияла на выживаемость имплантатов, установленных в лунку удаленного зуба. В литературе редко выявляют зависи- мость между усилием при установке имплан- татов, КСИ и их выживаемостью.36–38 Ottoni и соавт.36 сообщили о несостоятельности девя- ти немедленно нагруженных имплантатов из 10, установленных с крутящим моментом 20 Н•см. В данном исследовании этот пока- затель варьировался от 30 до 50 Н•см и в среднем составил 38 Н•см, что сопоставимо с результатами исследования da Cunha и соавт.,39 в котором этот показатель составил 33,4 и 40,81 Н•см для имплантатов с поверх- ностями ТайЮнайт (TiUnite) и фрезерованной соответственно. Среднее значение КСИ при немедленном протезировании 64,07 (46–81).

Таблица 6                           По данным Olsson и соавт.,40 средний КСИ на верхней челюсти при ее полной адентии составил 60,1. Sennerby и Meredith41 пред- положили, что для немедленной нагрузки можно использовать имплантаты с КС более 60–65. В данном исследовании КС несостоя- тельных имплантатов составил в среднем 57,46, что несколько ниже значений, пред- ложенных Sennerby и Meredith; статистиче- ски достоверных различий КС между несо- стоятельными и успешными имплантатами не выявили. Восемь из 12 несостоятельных имплантатов использовали для немедленно- го протезтрования, хотя значение КС было меньше 60. В данном исследовании не уда- лось установить минимальное значение КС имплантатов для немедленного протезиро- вания, хотя такая информация представляла бы большое практическое значение. Усилие при имплантации на верхней челюсти было меньше, чем на нижней, что может быть связано с более низкой плотностью кости. Различие КСИ на верхней и нижней челю- сти стало статистически достоверным только через 12 мес после имплантации. Различия между группами с немедленным протезированием, одноэтапной и двухэтап- ной имплантацией следует трактовать с осто- рожностью, поскольку данное исследование не является рандомизированным. Статисти- чески достоверные различия КС импланта- тов в группах немедленного протезирования и двухэтапной имплантации отсутствовали (Р=0,0625). Интересно отметить, что разли- чия стали достоверными на 6-й и 12-й месяц наблюдения. Двухэтапные имплантаты нагру- жали через 6 мес после установки, поэтому показатели на 12-й месяц наблюдения соот- ветствуют 6 мес нагрузки. В самом деле, КСИ в группе немедленного протезирования через 6 мес соответствовал КС при двухэтапной имплантации через 12 мес наблюдения. Во всех группах выявили сходную тенденцию изменения КСИ: с момента установки до 6 мес этот показатель падал, а с 6 по 12 – возрастал, превышая исходный показатель. По данным Bischof и соавт.,42 КС имплантатов увеличивал- ся с момента имплантации до 12 мес наблю- дений. С учетом низкого уровня доказательности данного исследования, авторы выявили, что успех имплантации у пациентов с пародонти- том в анамнезе варьировался. Также выявили несколько факторов, влияющих на эффектив- ность имплантации. Благодарность Исследование частично поддерживалось грантом ком- пании МИС.

.

В одной упаковке

имплантат, абатмент, финишная фреза,

слепочный трансфер, заживляющий колпачок и винт заглушка !

Вивчення рівня кісткової тканини навколо остеоінтегрованих дентальних імплантатів — однорічне спостереження.

Вступ

Протягом останніх двадцяти років імплантологія значно еволюціонувала. Збільшилась кількість встановлюваних імплантатів, причому за останні роки — в геометричній проекції. Концепція «імплантат слідує за кісткою» була замінена концепцією «кістка слідує за імплантатом та планованою ортопедичною конструкцією». На сьогоднішній день проблема остеоінтеграції вже не є актуальною. Натомість, основного значення набувають питання естетики та втрати кістки навколо дентальних імплантатів. Серед питань, які задають пацієнти, вже немає «чи імплантати приживаються?», «як довго вони функціонують?». Дані літератури говорять про рівень виживання імплантатів 98-99% протягом 5 років та близько 90% протягом 10 років. Однак залишається важливе запитання: яким є рівень кістки навколо імплантатів? Це має велике значення, особливо для молодих пацієнтів. На сьогоднішній день правила забезпечення стабільності рівня кістки навколо імплантатів є чітко визначені: достатня товщина кісткової стінки (1 мм) та прикріплені ясна навколо імплантату. Цих умов можна досягнути за допомогою методик аугментації та належної передопераційної оцінки. Однак, дизайн тіла імплантату та властивості його поверхні теж відіграють велику роль в успішності імплантологічного лікування. Метою даного дослідження було оцінити, який вплив має дизайн тіла імплантату на рівень кістки навколо нього.

Матеріали і методи

Для виключення з дослідження випадків з необхідністю аугментації був проведений ретельний підбір пацієнтів, умовою якого бувдостатній рівень кісткової тканини. Пацієнтів вибирали згідно з наступними критеріями:

• Кінцеві дефекти на нижній щелепі (Класи І та ІІ за Кеннеді)
• Відсутність в анамнезі хронічних захворювань
• Некурці
• Відсутні або контрольовані пародонтопатії
• Можливість подальшого спостереження за пацієнтом

Пацієнти віком від 30 до 65 років, середній вік — 46 років. Автори особисто виконували всі хірургічні та ортопедичні етапи. Мінімальна висота кістки складала близько 11 мм, тому використовувались імплантати довжиною 10 та 11,5 мм. Діаметри імплантатів становили 3,75 та 4,2 мм. Використовувались імплантати виробництва MIS Implants Technologies Ltd., Шломі, ?зраїль, типів LANCE та SEVEN, які відповідають європейським та американським стандартам. Було попарно встановлено сімдесят два імплантати, один типу Seven, один — Lance, однакового діаметру та довжини, виключно в ділянках кінцевих дефектів нижньої щелепи у 28 пацієнтів з адекватною кількістю кісткової тканини. Восьми пацієнтам було встановлено дві пари (4 імплантати) вздовж дистального залишкового альвеолярного гребеня, що було зумовлено кількістю відсутніх зубів, які планувалось замістити. Метою дослідження було оцінити втрату кісткової тканини навколо двох імплантатів після періоду загоєння та через 6 місяців після навантаження. ?мплантат LANCE є класичним конусних гвинтовим імплантатом з потрійною різьбою та полірованою шийкою, тоді як імплантат SEVEN має новий дизайн, а саме: прогресивну різьбу, шорстку піскоструменево оброблену та кислотнопротравлену поверхню, що доходить до шийки імплантату, та мікрокільця у верхній його частині. Покращення стабільності кістки навколо імплантатів, яке повинно абезпечуватись даними особливостями, стало предметом данного порівняльного дослідження. імплантати встановлювались у кістку однакової якості, були однакового діаметру, довжини, та мали однакову платформу. Ортопантомограми були зроблені на одному і тому ж апараті до і після хірургічного втручання, а також на другому етапі імплантації, через 4 місяці після першого етапу та через 1 рік після навантаження. Було проведено ортопантомографічне дослідження кожного пацієнта до та після встановлення імплантатів, 4 місяці після цього, а також 6 місяців після навантаження. Було виконано також ретроальвеолярні рентенограми та вимірювання рівня кістки за допомогою метричної шкали, нанесеної на рентенографічні шаблони MIS, та електронного верньєрного вимірювального пристрою. Втрата кістки вимірювалась від рівня платформи з проксимальної сторони імплантату. Отримані дані подані в таблиці 1. Вимірювання, отримані апаратом Periotest на момент встановлення та через 4 місяці, наведені в таблиці 2.

Хірургічний протокол

Було відшаровано повний слизово-окісний клапоть та використано стандартну послідовність свердел для кожного імплантату. При встановленні імплантатів SEVEN використовувалось одноразове фінальне свердло, яке забезпечує оптимальне припасування імплантату до кісткового ложа. Первинна фіксація імплантатів вимірювалась динамометричним ключем та апаратом Periotest. Зусилля при введенні імплантатів знаходилось в межах від 30 до 50 Н/см, що було визначено за допомогою динамометричного ключа MIS. Значення Periotest, отримані після встановлення імплантатів, встановили від 0 до -6. Було здійснено ретельну оцінку рівня кістки навколо імплантатів з тим, щоби не допустити різниці між цими значеннями для різних імплантатів. Було здійснено ушивання рани та призначено післяопераційну медикаментозну терапію (амоксицилін 625 мг кожні 12 годин, кетопрофен протягом 3 днів та розчин хлоргексидину для ополіскування порожнини рота). Шви знімались
через 7-10 днів. В жодному випадку не було виявлено значних післяопераційних ускладнень. У двох випадках відзначено невеликі дегісценції та загоєння ран вторинним натягом. Протягом періоду загоєння не було втрачено жодного імплантату.

Ортопедичний протокол

Пацієнтам не виготовлялись тимчасові конструкції. Через 4 місяці проводився другий хірургічний етап імплантації. Для відкриття імплантатів не використовувалась методика перфорування слизової оболонки.
Натомість, застосовувалось класичне хірургічне відкриття. Формувачі ясен залишали в порожнині рота на період від 10 до 15 днів. Значення Periotest, отримані через 4 місяці, становили від -8 до -3. Рівень кісткової тканини оцінювали клінічно та на ортопантомограмі. Всі імплантати були шиновані між собою металокерамічними або металокомпозитними конструкціями з цементною фіксацією.

Результати

Не було втрачено жодного з 72 імплантатів.

Значення Periotest

Значення Periotest знаходились в межах від -6 до 0 безпосередньо після встановлення імплантатів та від -8 до -3 на момент другого хірургічного етапу.

Резорбція кістки

Резорбція кістки через 4 місяці після встановлення імплантатів, на момент другого хірургічного етапу, становила від 0 до 1,8 мм для імплантатів Lance та від 0 до 1 мм для імплантатів Seven, причому середнє значення для імплантатів Lance дорівнювало 0,91 мм, а для Seven — 0,22 мм. Після навантаження рівень кістки падав до середнього значення 1,29 мм для імплантатів Lance та до 0,63 мм для імплантатів Seven. Цікаво відзначити, що резорбція кістки після 4-х місяців функціонування для імплантатів Seven була мінімальною, у порівнянні з імплантатами Lance, а після навантаження втрата кістки прогресувала у обох імплантатів, але з подвійною швидкістю у імплантатів Lance. Це наводить на думку про те, що така різниця зумовлена обробкою поверхні всього тіла імплантату, а також наявністю мікро-кілець. Цей факт підтверджується однаковою якістю кісткової тканини навколо імплантатів обох типів. Через 1 рік після ортопедичного лікування відбулось ремоделювання кістки у незначній мірі навколо імплантатів Seven, та більш суттєво навколо імплантатів Lance.

Клінічний випадок 1

Пацієнт віком п’ятдесят один рік, чоловік, некурець, з хорошою гігієною порожнини рота та кінцевим дефектом нижньої щелепи зліва; встановлено чотири дентальні імплантати діаметром 4,2 мм та довжиною 11,5 мм, два імплантати Lance на місці відсутніх зубів 34 та 36 та два імплантати Seven на місці 35 та 37.

Передопераційна рентенологічна оцінка пацієнта. Адекватна кісткова ситуація.	Післяопераційна рентгенограма після встановлення імплантатів діаметром 4,2 мм та довжиною 11,5 мм.	Вид імплантатів з оральної сторони після встановлення. Зверніть увагу, що імплантати повністю занурені в нижньощелепний альвеолярний гребінь.
Клінічна ситуація через 4 місяці на другому етапі імплантації, після фіксації формувачів ясен.	Остаточний вигляд метало-композитної конструкції, зафіксованої в порожнині рота.	Ситуація через 6 місяців після навантаження.

Клінічний випадок 2

Пацієнт віком 61 року, чоловік, некурець, з хорошою гігієною порожнини рота та частковою відсутністю зубів на нижній щелепі зліва. Встановлено чотири дентальні імплантати, два імплантати Seven в ділянці відсутніх 35 та 37 та два імплантати Lance в ділянці відсутніх 36 та 38.

Клінічна картина пацієнта	Рентгенологічна оцінка наявної кісткової тканини	Встановлені імплантати
Ушивання рани	Рентгенологічний контроль після хірургіч ного втручання	Рентгенологічна картина через 6 місяців після навантаження

Рівень кістки на 4-й місяць після встановлення	Рівень кістки на 6-й місяць після встановлення

Обговорення

Адекватна фіксація кістки до імплантатів з шорсткою поверхнею була доведена давно у численних клінічних дослідженнях. Видається, що вже немає необхідності залишати поліровану шийку у двоскладових імплантатів при двоетаповому протоколі їх встановлення. Добре відомо, що кісткова тканина є більш стабільною навколо шорсткої поверхні імплантату, у порівнянні з полірованою. Це також стосується і м’яких тканин, які без проблем прилягають до шорсткої поверхні імплантатів за умоваи достатньої стабільності останніх, а також достатньої товщини прикріплених ясен. Таким чином, для забезпечення довготривалого успіху лікування необхідно забезпечити наявність прикріплених ясен навколо імплантатів. В даному дослідження всі імплантати було
зашиновано ортопедичними супраструктурами. Конструкції фіксувались на тимчасовий цемент MIS Crown Set.
Максимальна втрата кістки навколо імплантатів Lance становила 1,7 мм, а мінімальна — 0 мм. Максимальна втрата кістки навколо імплантатів Seven становила 0,2 мм. Ці дані підтверджують переваги піскоструменевої обробки та кислотного протравлювання поверхонь імплантатів, а також покращеного дизайну імплантатів Seven. Крім того, одноразові свердла, можливо, забезпечують краще препарування ложа для імплантату, що може попередити втрату кісткової тканини. Мікрокільця навколо шийки імплантатів Seven, схоже, забезпечують кращу їх фіксацією у кістці, у порівнянні з полірованою шийкою.

Висновки

Встановивши 72 імплантати у кінцеві дефекти зубного ряду на нижній щелепі, ми можемо зробити висновок, що імплантати Seven забезпечують краще збереження рівня кісткової тканини альвеолярного гребеня. Для оцінки стабільності рівня кістки протягом тривалого часу будуть проведені подальші дослідження.

Успехи и неудачи остеоинтеграции mis имплантантов. Статистическое исследование

Материалы и методы

После подробного изучения историй болезни пациентов, некоторым из них было отказано в имплантации. Это решение принято на основании следующих критериев:

1. Наличие некомпенсированного диабета или иммунных заболеваний.
2. Химио- или радиотерапия головы и шеи в последние 24 месяца, предшествующие имплантации.
3. Неконтролируемое перио-донтальное заболевание.
4. Серьезные психологические проблемы.
5. Неготовность к длительному сроку лечения и последующей поддерживающей терапии.

Каждому пациенту проводилось комплексное исследование мягких и твердых тканей полости рта. Всем пациентам были сделаны ортопантомограммы. Компьютерная томография была использована только в случаях клинической необходимости.

Отобрано 104 пациента из них 58 женщин и 46 мужчин в возрасте от 17 до77 лет. Все хирургические процедуры, а также пред- и постоперационные измерения и оценки произведены авторами.

Всего 262 винтовых MIS имплантанта было установлено в обеих челюстях. 147 из них имплантированы в здоровую кость, а в 115 случаях имплантация проводилась в места с дефектами костной ткани и сочеталась с другими хирургическими процедурами (таблица ? 1):

1. 27 имплантантов были установлены в альвеолярную лунку непосредственно после удаления зубов.
2. 12 имплантантов поместили в места с букальной фенест-рацией/дехисценцией. Дефекты заполнили DFDBA (деминерализованный высушенный замороженный костный аллографт) и покрыли е-РТFЕ(политетра-фтортилен) мембраной.
3. 12 имплантантов были установлены после буко-лингваль-ного увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка в местах, где буко-лингвальный/ палатинальный размеры были недостаточны для стабилизации имплантантов в приемлемой для последующего протезирования позиции. Дефекты заполнили DFDBA и покрыли e-PTFE мембраной.
4. 22 имплантанта были установлены после вертикального увеличения объема костной ткани: 8 имплантированы после добавления костного графта, а 14 после вертикального растяжения альвеолярного отростка. Процедура по вертикальному растяжению альвеолярного отростка началась с сегментной альвеолярной остеотомии и установки растягивающего устройства. После 4-х дневного латентного периода, началось постепенное увеличение кости 0,8 мм в день в течение 14–20 дней. Таким образом, было достигнуто увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка на10,8 мм. Через 3 месяца стабилизации в данный альвеолярный отросток установили MIS имплантанты.
5. 42 имплантанта поместили после увеличения костного объема альвеолярной части верхней челюсти в проекции дна верхнечелюстного синуса с помощью смеси аутогенной кости и BIO-OSS. При начальной высоте альвеолярного отростка более 5 мм данная процедура былаодноэтапной. При начальной высоте альвеолярного отростка менее 5 мм данная процедура была двухэтапной.
   Таблица 1 демонстрирует вышеперечисленное распределение имплантантов.
   Все пациенты наблюдались после операции через каждые 2 месяца. Каждый имплантант проверялся на мобильность и оценивался по клиническим параметрам (гингивальный индекс). Рентгеновские снимки делались с интервалом в 1 год и сравнивались с предыдущими.

Таблица 1
Костные дефекты и распределение имплантантов.

Вид дефекта	Кол-во имплантантов
Фенестрация/ дехисценция	12
Непосредственная имплантация после удаления зуба	27
Буко-лингвальное увеличение костного объема альвеолярного отростка	12
Вертикальное увеличение костного объёма альвеолярного тростка за счет костного графта	8
за счёт остеогенного растяжения	14
Увеличения костного объема верхней челюсти в проекции дна максиллярного синуса	42
Всего	115

Таблица 2
Успех/неудача имплантации при функционировании

Месяцы функционирования	0-12	13-24	25-36	37-48	Всего
Верхняя челюсть	39(3)	38(2)	34(3)	30(3)	141(11)
Нижняя челюсть	38(0)	32(1)	25(1)	26(1)	121(3)
Всего	77(3)	70(3)	59(4)	56(4)	262(14)

В скобках указано количество удаленных имплантантов.

Таблица 3
Успех/неудача имплантации как лечебной процедуры

Вид дефекта	№ имплантата	Удаленные имплантаты	Абсолютныйуспех
Фенестрация/ дехисценция	12	1	91,7%
Непосредственная имплантация после удаления зуба	27	1	96.3%
Буко-лингвальное увеличение костного объема альвеолярного отростка	12	2	83.3%
Вертикальное увеличение костного объёма альвеолярного отростка	22	1	95.5%
Увеличения костного объема верхней челюсти в проекции дна максилярного синуса	42	4	90.5%
Всего в дефектной кости	15	9	92.2%
Всего в нормальной кости	147	5	96.6%
Всего	262	14	94,7%

Все пациенты наблюдались после операции через каждые 2 месяца. Каждый имплантант проверялся на мобильность и оценивался по клиническим параметрам (гингивальный индекс). Рентгеновские снимки делались с интервалом в 1 год и сравнивались с предыдущими.
Имплантация считалась успешной, если:

1. Имплантант абсолютно стабилен.
2. Нет боли и гнойных выделений.
3. Не обнаружено рентгенологических признаков периимп-лантита.
4. Вертикальная потеря кости была менее 1,5 мм в первый год функционирования имплантанта и менее 0,2 мм в год в течение последующих лет.

Результаты

Всего 262 MIS имплантанта были установлены 104 пациентам. Успех/неудача имплантации при функционировании представлены в Таблице 2, а успех/ неудача имплантации, как лечебной процедуры в Таблице 3. Положительный исход имплантации составил 94,7%. В здоровой кости из 147 имплантантов, только 5 были удалены (96,6%). В кости с дефектами из115 имплантантов были удалены 9 (92,2%). Из всего количества имплантантов 11 удалены из верхней челюсти и 3 из нижней. Суммарный успех на верхней челюсти составил 92,2%. На верхней челюсти наибольшее количество неудач произошло после увеличения костного объема альвеолярной части верхней челюсти в проекции дна верхнечелюстного синуса (9,5%).В нижней челюсти суммарный успех составил 98,5%. 2 имплантанта были удалены из мест, где было произведено букальное увеличении костного объема альвеолярного отростка.

В случаях установки имплантантов в места с дефектами костной ткани наилучший результат (96,3%) наблюдался при непосредственной имплантации после удаления зуба, при вертикальном увеличении костного объема альвеолярного отростка положительный исход составил 95,5%.Наименьший процент успеха (83,3%) был отмечен в случаях предварительного буко-лин-гвального увеличения костного объема альвеолярного отростка.

Рисунок 1.
Месяцы функционирования

Рисунок 2

Выводы

Данная статья наглядно показывает успех и неудачу имплантации с использованием MIS имплантантов с последующим наблюдением в течение 6–48 месяцев. Стабильность имплантантов проверялась в течение 48 месяцев и была более чем удовлетворительной.

Суммарный успех составил 94,7%. Имплантация в нормальную кость продемонстрировала 96,6% успеха, а в кость с дефектами 92,2% успеха.

Полученные результаты доказывают, что титановые MIS имплантанты, установленные как в нормальную кость, так и в кость, подвергшуюся предварительным хирургическим процеду-
рам, демонстрируют прекрасный уровень остеоинтеграции, поддерживаемый в процессе функциональной нагрузки в течение длительного времени.

Временные пластмассовые абатменты и временные ортопедические конструкции с немедленной нагрузкой: клинический отчет

Сочетание временной реставрации и ортопедической конструкции с опорой на имплантаты дает практически те же результаты, что и несъемные конструкции без опоры на имп-лантатах. Временные реставрации играют роль диагностического инструмента при подгонке в плане эстетики, контуров и легкости в соблюдении гигиены рта. Также он может быть использован для снятия копии при изготовлении окончательной ортопедической конструкции. Временная реставрация позволяет установить связь между пациентом, стоматологом и зубным техником. Мягкие ткани около имплантата могут заживляться по контурам временной пломбы. В то же время процедура с опорой на имплантат может привести к более длительной остео-интеграции, а временное лечение способно осложниться при постановке съемного протеза, так как может понадобиться коррекция протеза во время заживления. Данная статья представляет описание случая, при котором были одновременно произведены установка импланта-тов и соединение несъемных временных ортопедических конструкций с уже готовыми временными пластмассовыми абатментами.

После установки имплантатов на участке, где отсутствуют один или более зубов, как стоматолог, так и пациент встречают определенные трудности, в том числе и во время заживления. Пациенты испытывают большие неудобства при постановке временных протезов, и для нормального жевания и разговора часто требуется коррекция протеза в процессе заживления. Кроме того, увеличивается вероятность неудачной остеоинтеграции из-за нагрузки на слизистую оболочку.
Среди преимуществ несъемной временной реставрации с опорой на имплантате после двухэтапной имплантации отмечаются следующие:

• улучшение контуров тканей, относящихся к контуру формирования;
• формирование сосочков между зубами или имплантатами;
• возможность отказа от третьей операции;
• фиксация протеза;
• индивидуальная подгонка во время заживления для формирования эстетического контура зубного протеза.

После двухэтапной операции различные методики по увеличению нагрузки могут быть использованы прямо или косвенно. В других работах описаны похожие методы, учитывающие формирование контура тканей, а также эстетические результаты.

По протоколу классической операции имплантации и протезирования круглые формирователи десны удалялись после раскрытия имп-лантата. Как только мягкие ткани вокруг   имплантата   заживлялись, эти круглые неанатомические контуры мягких тканей переносились на образцовую модель с помощью стандартных материалов для слепков. И только к этому моменту, на последнем этапе протезирования, врач сталкивался с тяжелой задачей создания эстетической конструкции и к тому же должен был перестроить естественный десенный край для создания контура формирования. Эта процедура в большинстве случаев потребовала бы многочисленных и продолжительных шагов, которые тоже могут быть выполнены в самом начале. Постановка временной реставрации во время имплантации может создать контуры мягких тканей, соответствующие нормальной топографии десны, до установки окончательных протезов. Прежние исследования подтвердили, что установка несъемной временной пластмассовой коронки может быть проделана обычным способом сразу после установки имплантата, что позволит управлять заживлением и избежать необходимости в дополнительной операции на мягкой ткани.
Данный случай описывает одновременную установку имплантатов и соединение несъемных временных ортопедических конструкций с уже готовыми временными пластмассовыми абатментами. В этом случае удалось избежать любых ок-клюзионных контактов, что позволило допустить немедленную, хотя и ограниченную функциональную нагрузку на имплантаты. Использование временных пластмассовых абатментов позволяет провести быструю подготовку ротовой полости без риска передачи тепла на конструкцию и окружающую кость. Полученная в результате временная несъемная ортопедическая конструкция эффективно выполняет эстетические и ортопедические функции. Если временная ресторация поставлена после того, как имплантат остеоинтегрировался, потребуется дополнительно от 3 до 6 месяцев для завершения заживления мягких тканей. По протоколу данного случая не понадобилось времени на заживление мягких тканей и формирование контуров, поскольку заживление происходило одновременно с остеоинтегра-цией имплантата.

Описание случая

Представлена пациентка 28 лет с эстетически непривлекательным (консольным) мостовым протезом на 2 зуба в отношении 11-го и отсутствующего 12-го зуба (рис. 1). Неэстетичная диастема на мези-альной и дистальной поверхностях моста являлась одной из главных жалоб пациентки (рис. 2). Было принято решение о безболезненном удалении 11-го зуба (рис. 3 и 4) и замене 11-го и 12-го зубов на двойную коронку с опорой на им-плантат. Два эндоссальных корневых имплантата (MIS, Shlomi, Israel) были установлены и соединены с уже готовыми временными пластмассовыми абатментами (рис. 5 и 6). После небольшой подготовки абатментов в ротовой полости были поставлены временные резиновые акриловые конструкции (рис. 7). При этом удалось избежать любых окклюзионных контактов, что позволило допустить немедленную, хотя и ограниченную функциональную нагрузку на имплантаты. Через 6 месяцев, после заживления мягких тканей и формирования сосочков на временных ортопедических конструкциях, были присоединены два керамических абатмента (рис. 8), и пациентка получила окончательную керамическую конструкцию (рис. 9).

Рис. 1. Рентгеновский снимок периапикальной области перед операцией показывает консольный мостовой протез на 2 зуба и частично пропускающую рентгеновское излучение область 11-го зуба.	Рис. 6. Рентгеновский снимок периапикальной области, сделанный сразу после установки имплантата и присоединения двух временных абатментов для немедленной нагрузки.
Рис. 2. Предоперационный лабиальный вид. Отмечается неэстетичный протез с диастемой на мезиальной и дисталь-ной поверхностях.	Рис. 7. Временная резиновая акриловая ортопедическая конструкция, подогнанная к пластиковым абатментам для заживления мягких тканей.
Рис. 3. Клинический вид после снятия моста.	Рис. 8. Присоединение двух керамических абатментов. Отмечается, что сосочки сформированы с помощью немедленной временной ресторации.
Рис. 4. Безболезненное удаление 11-го зуба. Отмечается, что в лунке оставлен тонкий лабиальный протез. Рис. 5. Присоединение двух временных пластмассовых абатментов, изготовленных заводским способом.	Рис. 9. Послеоперационный лабиальный вид окончательной керамической ортопедической конструкции свидетельствует об успешных результатах.

 Обсуждение

Энглис высказал мнение, что, как в случае с любыми несъемными конструкциями, временная конс-
трукция позволяет оценить эстетику и удобство стоматологической операции до ее завершения.
Он утверждает, что временная резиновая акриловая конструкция является трехмерной моделью окончательного протеза. Энглис является сторонником использования абатментов, сконструированных так, чтобы позволить цементирование временной конструкции без опоры на винт. Он подчеркивает, что при лечении подобным образом последующие шаги следуют в той же последовательности, что и при конвенциональной операции протезирования зубов. Другие исследователи рекомендуют временные конструкции с опорой на винт. Они утверждают, что удаление цемента способствует восстановлению ткани, хорошо обработанная поверхность абатмента не будет повреждена при удалении цемента, и возможность удалить временную ресторацию упрощает коррекцию по улучшению контуров как временной ортопедической конструкции, так и мягкой ткани.

Изготовленные заводским способом временные пластмассовые абатменты позволяют производить цементирование временных рестораций благодаря горизонтальным ретенционным желобкам, а также выполнять временные ресторации с опорой на винты. Использование изготовленных заводским способом временных пластмассовых абатментов упрощает соединение и аккомодацию временных конструкций, особенно при немедленных процедурах нагрузки. Такие абатменты обходятся дешевле, чем временные титановые абатменты, они проще и быстрее в подготовке.
Подготовка может быть проведена внутри полости рта, поскольку при этой манипуляции нет передачи тепла на окружающую имплантат кость, как это происходит в случае с титановыми абатментами.

Выводы

Этот случай описывает одновременную установку имплантатов и соединение несъемных временных ортопедических конструкций с уже готовыми временными пластмассовыми абатментами. В этом случае удалось избежать любых ок-клюзионных контактов, что позволило допустить немедленную, хотя и ограниченную функциональную нагрузку на имплантаты. Использование временных пластмассовых абатментов позволяет провести быструю и легкую подготовку ротовой полости без риска передачи тепла на конструкцию и окружающую кость. Полученная в результате временная несъемная ортопедическая конструкция эффективно выполняет эстетические и ортопедические функции. По протоколу данного случая период на заживление мягких тканей и формирование контуров не понадобился, поскольку заживление происходило одновременно с остеоинтеграцией имплантата. Такой вид лечения особенно удобен, если имплантаты должны быть подвергнуты нагрузке у пациентов с одним или несколькими отсутствующими зубами, что дает хорошие клинические результаты и позволяет избежать осложнений на протезах.

Заявление

Автор заявляет, что не имеет никакой финансовой заинтересованности в какой-либо компании или продукции, упоминаемых в этой статье.